Intestino e tiroide: dal foglietto embrionale all’autoimmunità d’organo

M.Sorrentino, A. Veccia ,G.Ragozzino.

Dipartimento di Scienze e tecnologie ambientali, biologiche e farmaceutiche,Università della Campania, I-81100 Caserta, Italia

Già nel 400 a.C, Ippocrate affermò che “Tutte le patologie originano dall’intestino”, poiché probabilmente si era già accorto di come un’alimentazione non corretta, potesse contribuire negativamente sulla salute. Negli anni, numerosi studi, hanno riscontrato cambiamenti morfologici nelle cellule dell’epitelio intestinale, aumentata permeabilità intestinale e infiltrazione dei linfociti intraepiteliali in pazienti con varie tipologie di malattie autoimmuni quali: diabete di tipo 1 (1) Sclerosi Multipla, Artrite Reumatoide, Malattie Infiammatorie Intestinali (IBD), Tiroidite di Hashimoto (2) dimostrando un coinvolgimento dell’intestino e della microflora intestinale alterata in queste patologie.

Durante l’epoca di sviluppo embrionale, l’epitelio di rivestimento e ghiandolare del tubo digerente, il fegato, le vie biliari e il pancreas, le vie respiratorie, la vescica, l’uretra e la prostata, la tiroide ,il timo e le paratiroidi e le cellule delle linee germinali di ovociti e spermatozoi  originano dallo stesso foglietto embrionale : l’Endoderma, il primo foglietto germinativo che genera tutti i tessuti e gli organi più antichi.

E’ inevitabile dunque che avendo la stessa origine , questi organi e tessuti siano strettamente connessi anche nell’adulto, per cui quando c’è una patologia autoimmune diretta contro uno di essi, inevitabilmente ciò viene avvertito anche al livello degli altri organi.(22)

In questo articolo focalizzeremo la nostra attenzione sulla malattia autoimmune endocrina della tiroide più frequente al mondo: la Tiroidite di Hashimoto (HT) che interessa dal 5 al 15 % della popolazione femminile e dall’1 al 5 % della popolazione maschile (3). E’ causata da un processo infiammatorio che porta alla distruzione dei follicoli della tiroide ed è caratterizzata da infiltrazione di cellule mononucleate intratiroidee e produzione di autoanticorpi contro la tireoglobulina e la perossidasi tiroidea (4).

EZIOPATOGENESI

Negli ultimi anni, un numero crescente di studi ha dimostrato che i fattori ambientali, sono fondamentali per innescare la tiroidite di Hashimoto in individui geneticamente predisposti. I fattori che contribuiscono all’eziopatogenesi della malattia sono:

• La disbiosi indicata come uno dei principali attori nell’interazione autoimmunità intestinale e tiroidea (6,7). Alcuni dati presenti in letteratura hanno infatti suggerito, che la disbiosi potrebbe influenzare la sintesi e il metabolismo degli ormoni tiroidei (8), e che i batteri intestinali potrebbero persino deiodinare gli ormoni tiroidei, influenzando così i livelli sierici di questi ormoni, con conseguente perdita di tolleranza agli auto-antigeni (tra cui la tireoglobulina)  ed  autoimmunità .
• l’enteropatia con aumentata permeabilità intestinale (leaky gut syndrome) e la conseguente infiltrazione linfocitaria intraepiteliale (9)

I disturbi del microbiota, possono dunque portare a una alterazione della funzione tiroidea, innescando una condizione autoimmune che conosciamo come tiroidite di Hashimoto. Nello stesso tempo, una scarsa funzionalità tiroidea, può portare ad un’infiammazione sistemica e a impoverire la salute dell’intestino. Infatti, alla tiroidite di Hashimoto, la causa più comune di ipotiroidismo, si associano malattie autoimmunitarie come: malattie infiammatorie croniche dell’intestino, cirrosi biliare primitiva, anemia perniciosa, diabete  e  celiachia.

SINTOMI CORRELATI 

Nell’ipotiroidismo si riscontra un’ alterata motilità dell’esofago e, in particolare (10) dello sfintere esofageo inferiore, con conseguente reflusso gastro-esofageo. In numerosi pazienti affetti da tiroidite di Hashimoto, si possono osservare anche meccanismi autoimmunitari che, danneggiano le cellule parietali responsabili della produzione di acido. Per quanto riguarda la motilità dello stomaco, l’alterazione che si può osservare nell’ipotiroidismo è il rallentamento dello svuotamento del contenuto dello stomaco verso il duodeno. Studi che hanno valutato i meccanismi alla base di queste alterazioni, hanno dimostrato che esse non dipendono da problemi di trasmissione degli stimoli, quanto piuttosto da una ridotta risposta delle cellule dei muscoli presenti nella parete dello stomaco agli stimoli che essi ricevono. Il rallentato svuotamento dello stomaco, si traduce in dispepsia, tale condizione si è vista migliorare trattando l’ipotiroidismo. La stipsi conclamata, o comunque una riduzione del numero giornaliero delle evacuazioni, si può osservare nelle persone con ipotiroidismo, mentre è di riscontro molto più raro il megacolon, cioè un quadro caratterizzato da una dilatazione patologica del colon. Non sono stati definiti con precisione i meccanismi che legano questa alterazione alla ridotta funzione della tiroide. Nell’ambito delle disfunzioni gastrointestinali annoveriamo anche la disfagia, cioè la difficoltà a “mandare giù” il cibo. Infine, in alcune casistiche di pazienti ipotiroidei, si è rilevata una alterazione della componente del microbiota, consistente in un aumento anomalo dei microrganismi patogeni che lo compongono e ad un’alterata permeabilità intestinale. Insieme al tessuto linfoide associato all’intestino e alla rete neuroendocrina, la barriera epiteliale intestinale, con le sue giunzioni intercellulari strette, controlla l’equilibrio tra tolleranza e immunità. La zonulina è l’unico modulatore fisiologico delle giunzioni intercellulari strette descritto finora, essa è coinvolta nel traffico di macromolecole e, quindi, nella tolleranza / equilibrio della risposta immunitaria. Quando la via della zonulina è deregolata in individui geneticamente suscettibili, possono verificarsi disordini autoimmuni. Questo nuovo paradigma sovverte le teorie tradizionali che stanno alla base dello sviluppo di queste malattie e suggerisce che questi processi possano essere arrestati se si impedisce l’interazione tra geni e fattori scatenanti ambientali, ristabilendo la funzione di barriera intestinale dipendente dalla zonulina. È interessante notare che i sintomi dell’ipotiroidismo e della celiachia spesso si sovrappongono (Tabella 1), ed entrambi condividono aspetti ambientali, patologici, immunogenici, ormonali, sierologici e genetici ( 11,12,13).

Tabella 1

Caratteristiche cliniche condivise tra la malattia autoimmune della tiroide e la celiachia.

Sintomo / segno	Celiachia	Tiroidite di Hashimoto	Malattia di Graves
Peso	Perdita	Guadagno	Perdita
Movimento intestinale	diarrea / stitichezza	Stipsi	Diarrea
Dolore alle articolazioni / alle ossa	+ / +	+/-, ipotonia	Debolezza muscolare
Fatica / stanchezza	+	+	+
Psicologia	Depressione, ansia	Depressione	Ansia, nervosismo, irrequietezza, difficoltà di concentrazione
La perdita di capelli	+	+	+/- alopecia
Infertilità	+	+	+
Aborto Spontaneo	+	+	+
Aumento di altre malattie autoimmuni	+	+	+

PERCORSI IMMUNITARI CONDIVISI DA TIROIDITE DI HASHIMOTO(HT) E CELIACHIA(CD).

Entrambe le malattie (HT e CD) condividono molte vie immunopatologiche: infiammazione cronica distruttiva in atto e infiltrazione mononucleare degli organi bersaglio, predominanza della risposta di cellule T helper -1, incluse le citochine associate IL-18 e INF-γ. 

 ANTICORPI ANTITRANSGLUTAMINASI TISSUTALE (TTG) E DISFUNZIONE TISSUTALE TIROIDEA

Gli tTg ( anticorpi antitransglutaminasi tissutale) , sembrano essere coinvolti nella patogenesi della autoimmunità tiroidea attraverso il legame ai follicoli tiroidei e alla matrice extracellulare in pazienti con CD, rinforzando così la correlazione intestino-tiroide (7,14). 

TIROIDITE DI HASHIMOTO E GLUTINE

Secondo la bibliografia medica internazionale la Tiroidite di Hashimoto (HT) e la malattia celiaca (CD), sono chiaramente associate (15,16-17). Questo potrebbe essere spiegato in parte dall’aumentata immunosensibilità dei pazienti celiaci, come parte di una sindrome poliendocrina autoimmune (APS), dalla carenza di elementi chiave come selenio e iodio a causa di malassorbimento (18, 19) o da autoanticorpi che hanno come tessuto bersaglio la tiroide e l’intestino (20). Una metanalisi più recente indica come, tutti i pazienti con HT dovrebbero essere sottoposti a screening per CD, a causa della correlazione tra queste due patologie (21).In conclusione, conoscenze attuali indicano il preminente ruolo della dieta sullo stato autoimmune e sul decorso clinico di pazienti con  tiroidite di Hashimoto (HT). Adeguati livelli sierici di iodio, Selenio e vitamina D, in pazienti con HT sono necessari ed una oculata  integrazione è consigliata in caso di carenza di questi micronutrienti e vitamine. Per la crescente associazione tra HT e CD con altre malattie autoimmuni, è consigliabile una dieta a ridotto contenuto di glutine.

BIBLIOGRAFIA:

1. (Maurano et al ., 2005; Bosi et al ., 2006; Lee et al., 2010)
2. (Cindoruk et al ., 2002, Sasso et al ., 2004)
3. ( Guaraldi F Landek Salgado MA Hutfless S Samoni F Talor M VMatos P G Salvatori R Rose N R Caturegli P.Pituitary antibodies in women with Hashimoto’s thyroiditis: prevalence in diagnostic and prediagnostic sera. Thyroid201222509–515. (doi:10.1089/thy.2011.0373).
4. Dayan e Daniels 1996)
5. Leaky gut and autoimmune diseases A Fasano – Clinical reviews in allergy & immunology, 2012 – Springer).
6. Does the gut microbiota trigger Hashimoto’s thyroiditis? Mori K, Nakagawa Y, Ozaki H Discov Med. 2012 Nov; 14(78):321-6.
7. Does celiac disease trigger autoimmune thyroiditis? Duntas LH Nat Rev Endocrinol. 2009 Apr; 5(4):190-1.
8. Binding and degradation of 3,5,3′-triiodothyronine and thyroxine by rat intestinal bacteria. DiStefano JJ 3rd, de Luze A, Nguyen TT Am J Physiol. 1993 Jun; 264(6 Pt 1):E966-72.
9. Gut-thyroid axis and celiac disease Aaron Lerner, Patricia Jeremias,²  and Torsten  Matthias
10.  Thyroid Hormone Regulation of Metabolism; Physiological Reviews, 2014 Apr; 94(2): 355–382.
11.  Mormile R. Celiac disease and Hashimoto’s thyroiditis: a shared plot?International Journal of Colorectal Disease
12.  Zhernakova A Withoff S Wijmenga C. Clinical implications of shared genetics and pathogenesis in autoimmune diseases. Nature Reviews Endocrinology
13. Lerner A Matthias T. Autoimmune thyroid diseases in celiac disease: if and when to screen?International Journal of Celiac Disease.
14. Tissue transglutaminase antibodies in individuals with celiac disease bind to thyroid follicles and extracellular matrix and may contribute to thyroid dysfunction.Naiyer AJ, Shah J, Hernandez L, Kim SY, Ciaccio EJ, Cheng J, Manavalan S, Bhagat G, Green PH Thyroid. 2008 Nov;
15. Boelaert K, Newby PR, Simmonds MJ et al. Prevalence and relative risk of other autoimmune       diseases in subjects with autoimmune thyroid disease. Am J Med 2010; 123: 183.e1-9.
16. Freeman HJ. Endocrine manifestations in celiac disease. World J Gastroenterol 2016; 22: 8472-9
17.  Tuhan H, Ik S, Abac A et al. Celiac disease in children and adolescents with Hashimoto Thyroiditis. Turk Pediatri Ars 2016; 51: 100-5.
18.  Stazi AV, Trinti B. Selenium deciency in celiac disease: risk of autoimmune thyroid diseases. Minerva Med2008; 99: 643-53.
19. Stazi AV, Trinti B. Selenium status and over-expression of interleukin15 in celiac disease and autoimmune thyroid diseases. Ann Ist Super Sanita2010; 46: 389-99.
20. Naiyer AJ, Shah J, Hernandez L et al. Tissue transglutaminase antibodies in individuals with celiac disease bind to thyroid follicles and extracellular matrix and may contribute to thyroid dysfunction. Thyroid 2008; 18: 1171-8.
21. Roy A, Laszkowska M, Sundström J et al. Prevalence of celiac disease in patients with autoimmune thyroid disease: a meta-analysis. Thyroid 2016; 26: 880-90.
22.  http://www.attivazionibiologiche.info/articoli/foglietti-embrionali.html).