La reazione allergica ad un alimento rappresenta una risposta anomala del sistema immunitario nei confronti delle proteine (definite “allergeni”) in esso contenute, estranee all’organismo ma innocue, erroneamente riconosciute come pericolose. In relazione al meccanismo immunologico implicato, le allergie alimentari (AA) sono classificate in IgE mediate (immediate), non IgE mediate/cellulo-mediate (ritardate) e miste, IgE e cellulo-mediate.
Le AA possono essere causate da uno, due o più alimenti nello stesso paziente. Benché potenzialmente tutti gli alimenti possano causare una reazione allergica, nel 90% dei casi sono coinvolti sempre gli stessi allergeni (i c.d. “allergeni maggiori”), riportati nelle etichette secondo normativa CE. In età pediatrica essi sono rappresentati soprattutto da latte, uovo, grano e soia. Alcuni allergeni come la senape, il sedano sono esclusivi per lo più dell’età adolescenziale e adulta mentre nel bambino possono aggiungersi i frutti a guscio, i pesci, le arachidi. Nelle forme eosinofiliche e nella FPIES possono essere coinvolti poi altri allergeni minori, quali riso, mais, carni e più raramente frutti o verdure. Questi ultimi sono invece implicati nella terza infanzia e adolescenza nei soggetti allergici ai pollini che sviluppino una c.d. “reattività crociata” nei confronti di proteine contenute sia nei granuli pollinici sia in una lunga serie di alimenti vegetali, tra cui verdure e frutti.
L’AA, la cui prevalenza é in aumento in tutti i Paesi a maggiore industrializzazione, ha la sua massima espressività in età pediatrica e può interessare il bambino fin dai primi giorni di vita. La terapia dell’AA, IgE- e non IgE-mediata, è rappresentata dall’eliminazione dell’alimento o degli alimenti responsabili della sintomatologia. Gli allergeni maggiori (responsabili cioè del 90% delle reazioni) in età pediatrica sono per lo più rappresentati da alimenti comunemente presenti nella dieta e fondamentali dal punto di vista nutrizionale per il bambino (es. latte, uovo, grano, soia). La popolazione pediatrica con AA, specie se multipla, è quindi a rischio di ridotto intake calorico-proteico.
Lo specialista allergologo può decidere se far intraprendere una dieta di eliminazione a scopo diagnostico, della durata di 2-6 settimane, oppure terapeutico, di durata variabile tra i 6 e i 12-18 mesi, prima che possa essere rivalutata l’acquisizione di tolleranza; in entrambi i casi comporta spesso l’esclusione di cibi che contengono nutrienti essenziali per la crescita e lo sviluppo. I bambini affetti da AA hanno poi un rischio aggiuntivo di un ritardo di crescita, che può dipendere sia da un esordio precoce di malattia, sia da uno stato di malattia in fase attiva (dermatite atopica estesa, forme GI con malassorbimento e flogosi, che spesso causano inoltre inappetenza e precoce senso di sazietà).
L’intervento nutrizionale, avente lo scopo di assicurare innanzitutto un adeguato apporto calorico e di garantire che tutti i nutrienti presenti negli alimenti esclusi siano assunti da fonti alimentari alternative, può essere efficace nel permettere un recupero della crescita e una prevenzione di tutti i problemi che possono insorgere in età adulta. Nel momento in cui si intraprende una dieta di eliminazione è fondamentale:
– dare alla famiglia chiare indicazioni in merito alle eliminazioni dell’alimento (nativo, suoi derivati, alimenti che lo contengono come ingrediente [fonte nota] o come fonte nascosta)
– orientare la famiglia a lettura ed interpretazione delle etichette
– fornire un elenco dettagliato degli alimenti sostitutivi
– garantire i corretti apporti nutrizionali
– identificare eventuali deficit e provvedere in tal caso a prescrivere supplementi in vitamine e/o oligoelementi
– in caso di diete estremamente restrittive utilizzare idonei integratori
Se il bambino allergico non assume un apporto calorico adeguato, gli aminoacidi liberi vengono ossidati per produrre energia e diventano inutilizzabili ai fini della sintesi proteica. Le fonti proteiche di elevato valore biologico includono anche i principali allergeni (latte, uova, soia, pesce e noci).
L’allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) è molto comune nel bambino e necessita di specifici interventi nutrizionali, in tutte le fasce di età pediatrica. In questo caso sono disponibili le formule sostitutive e gli altri “latti” alternativi.
Il bambino allergico alle proteine di grano (PG) deve evitare tutti i cibi contenenti frumento, orzo, farro, kamut, avena, segale. Molti cereali alternativi e pseudo-cereali sono disponibili per i pazienti con allergia al grano, tra cui riso, mais, manioca, grano saraceno, amaranto, miglio, quinoa, sorgo, teff. È importante ricordare che il 20% degli individui allergici al grano può reagire anche ad altri tipi di cereali. Pertanto, l’uso di questi prodotti alternativi deve essere personalizzato e basato sulla tolleranza come definito dallo specialista allergologo. Proprio per questo motivo, è importante mettere in guardia il paziente dagli alimenti del senza-glutine, prodotti che potrebbero contenere guar e carruba, due leguminose cross-reattive con la soia.
Il bambino allergico alle proteine di uovo (PU) deve eliminare un alimento importante per il rapporto ottimale tra energia e nutrienti.
Nei soggetti con poliallergia agli alimenti, la varietà di associazione delle singole allergie non consente di formulare indicazioni univoche valide per ogni bambino. L’approccio adatto sarà concordato tra allergologo e nutrizionista in base alle problematiche che emergono dalla valutazione nutrizionale.
La rilevazione degli indici antropometrici (peso, lunghezza/altezza e BMI) rappresenta lo step più importante della valutazione nutrizionale, poiché la crescita è un indicatore sensibile di un adeguato intake calorico e proteico. Nel caso di inadeguatezze dietetiche il peso, un indicatore sensibile dell’energia assunta, è colpito prima rispetto alla statura. Inoltre è necessario valutare i parametri ematochimici (bilancio marziale, proteico, lipidico, calcio-fosforico, CHr, vitamina D, paratormone e zinchemia) e lo “status” nutrizionale del paziente attraverso un’anamnesi nutrizionale mirata e dettagliata, al fine di poter elaborare una dieta bilanciata a seconda dell’età e del sesso dei pazienti. E’ importante che il nutrizionista venga a conoscenza della storia dietetica generale del paziente per essere in grado di guidare la qualità della sua alimentazione. Sarà doveroso porre domande generali focalizzandosi sull’importanza dei nutrienti, magari proponendo la compilazione di un diario alimentare di 2-7 giorni o di 24 ore. Il deficit nutrizionale può riguardare un complessivo scarso apporto di calorie, una non corretta ripartizione delle calorie tra i principali nutrienti o solo una inadeguata assunzione di micronutrienti. Ad esempio, è comune riscontrare il mancato soddisfacimento dei fabbisogni glucidici di quei pazienti la cui dieta prevede l’eliminazione di mais e riso oltre che di PG o ancora, introiti minori proteici, essendo molte diete prive di PLV, PU, PS e a volte dei legumi.
Esiste una esigua informazione sul ruolo della nutrizione e dell’effetto di un consulto nutrizionale nel campo delle allergie alimentari. Ciò è spiegato dal fatto che soltanto pochi dietisti e nutrizionisti sono specializzati nelle ipersensibilità ad alimenti. Un nutrizionista qualificato è una componente fondamentale del team multidisciplinare delle AA, in quanto il medico non ha da un lato la possibilità di dedicarsi anche a questi aspetti del management dell’AA, così come non ha le competenze sufficienti per effettuare i calcoli dei fabbisogni teorici e la valutazione di quanto essi siano rispettati nella dieta del singolo bambino. Il successo nella gestione della dieta del paziente con AA dipende dalla capacità di un team che fonda competenze pediatriche, allergologiche, nutrizionali e pedagogiche di educare il paziente e la sua famiglia ad evitare gli allergeni e a sostituirli adeguatamente per garantire i fabbisogni nutrizionali, e di attuare un attento programma di follow-up per valutare nel tempo crescita, nutrizione e acquisizione della tolleranza.
Tutte le linee guida ufficiali dell’allergologia (World Allergy Organisation, DRACMA, USA guidelines, UK NICE guidelines) riconoscono l’importanza del ruolo dell’educazione nutrizionale. Una valutazione nutrizionale condotta da un nutrizionista qualificato per allergie alimentari in età pediatrica è quindi adesso riconosciuta come essenziale per assicurare una adeguatezza dietetica e per supportare i genitori nel trovare alternative idonee in sostituzione dei nutrienti eliminati.
Una dieta di eliminazione diagnostica impostata a lungo termine dovrebbe essere monitorata nonché ben bilanciata da un nutrizionista e, qualora fossero identificati deficit nutrizionali, queste diete dovrebbero essere accompagnate dall’inclusione di supplementi vitaminici e di minerali.
Sarà necessario riferirsi ad un nutrizionista nei seguenti casi:
– diete di eliminazione multiple
– deficit di crescita o sospetta malnutrizione
– necessità di impostare una dieta nel paziente allattato al seno e già svezzato (determinazione dello status e dell’intake nutrizionale del bambino e della mamma nutrice, con eventuale somministrazione di integratori)
– insegnamento/orientamento, in collaborazione con il medico, sulla lettura delle etichette degli alimenti confezionati in merito ad allergeni nascosti.
Il biologo nutrizionista potrebbe inoltre assumere un ruolo di sorveglianza e prevenzione di un possibile disturbo dell’alimentazione in bambini e adolescenti correlato ad AA.
La corretta assunzione quantitativa e qualitativa di alimenti, la possibilità di prevenire o controllare diverse patologie tenendo conto della variabilità interindividuale, agendo sulla dieta, il rapporto alimenti-benessere psichico, nonché la corretta conservazione e la sicurezza degli alimenti, sono tematiche centrali nell’interesse della comunità europea e della comunità scientifica.
Il biologo nutrizionista può contribuire a prevenire o correggere il deficit nutrizionale nel bambino con AA assumendo un ruolo considerevole grazie alla sua formazione che unisce varie competenze: valutare le caratteristiche nutrizionali degli alimenti e delle loro modificazioni indotte dai processi tecnologici e biotecnologici, verificarne la corretta assunzione per raggiungere i livelli raccomandati di nutrienti per il mantenimento dello stato di salute, controllare e valutare la biodisponibilità dei nutrienti negli alimenti e negli integratori alimentari e i loro effetti, valutare lo stato nutrizionale per il benessere psico-fisico, divulgare l’educazione alimentare.
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