• +393202503490
  • scienzintasca@gmail.com

Category ArchiveIntolleranze e allergie

Gluten sensitivity: di cosa parliamo?

Il glutine è un composto peptidico che si ritrova in alcuni cereali. È costituito principalmente da due classi proteiche: le gluteline e le gliadine. Negli ultimi anni c’è stato un incremento significativo della frequenza delle reazioni avverse al glutine. Fra i fattori che hanno condizionato questo incremento di intolleranza al glutine hanno un ruolo di primo piano le tecnologie alimentari. Ciò che infatti influisce maggiormente è che le varianti di grano che vengono utilizzate oggi presentano una percentuale maggiore di peptidi tossici rispetto al passato. Il glutine, rappresenta la struttura principale dell’impasto per la panificazione, che in sostanza, garantisce l’elasticità. I tempi del processo di lievitazione del pane, che sono andati sempre più riducendosi in base alle regole applicate per l’attuale panificazione, hanno fatto sì che questo alimento sia diventato sempre più ricco di glutine.

Da qualche anno risulta evidente che un numero sempre maggiore di soggetti presenta manifestazioni intestinali ed extraintestinali scatenate dal glutine, pur non essendo affetti né da celiachia né da allergia al grano. Si parla in questo caso di “sensibilità al glutine”. La maggior parte dei soggetti affetti da sensibilità al glutine presentano una biopsia intestinale normale, cioè non presentano atrofia dei villi. Solo pochi soggetti presentano un modesto incremento dei linfociti intraepiteliali (LIE). Inoltre tali soggetti non presentano positività per quanto riguarda i marker della celiachia, cioè anticorpi antitransglutaminasi di classe IgA, anti endomisio di classe IgA ed antigliadina deamidata di classe IgG. Nel 50% dei casi, invece, si osserva una positività per anticorpi antigliadina di prima generazione (AGA), più frequentemente di classe IgG che IgA.  Infine, a differenza della celiachia, la sensibilità al glutine non celiaca non mostra una correlazione genetica con gli antigeni di istocompatibilità (HLA), presenti nel braccio corto del cromosoma 6.

In genere i sintomi più frequenti in caso di intolleranza al glutine sono gonfiore, dolore addominale, diarrea e stipsi. Sono spesso presenti anche sintomi extraintestinali quali difficoltà di concentrazione, cefalea, eczema, depressione, astenia, artromialgie, anemie ed afte del cavo orale. I sintomi in genere si presentano dopo poche ore o dopo qualche giorno dopo aver assunto cibi contenenti glutine.

Come per la celiachia anche nella gluten sensitivity, la riduzione dei sintomi, sia intestinali che extraintestinali, in seguito alla sottrazione del glutine, è rapida con un miglioramento immediato nel giro di ore o giorni. Per cui risulta molto utile un’alimentazione che sostituisca i cereali che presentano glutine (frumento, farro, avena, segale, spelta, orzo) con altri che ne sono privi (riso, mais, grano saraceno, miglio, amaranto, quinoa, manioca, teff, sorgo).

Le cause all’origine della gluten sensitivity non sono ancora chiare. In una review effettuata al dipartimento di biologia e biotecnologia dell’università di Pavia è stato evidenziato il coinvolgimento di una maggiore permeabilità intestinale. Attraverso un rilassamento delle giunzioni epiteliali, infatti, metaboliti normalmente presenti solo a livello intestinale passano in circolo andando ad attivare la risposta immunitaria innata e adattativa con conseguente inizio di infiammazione. I meccanismi attraverso la quale la maggiore permeabilità intestinale causerebbe tale condizione clinica non è ancora del tutto chiaro. Nella review viene mostrato che la causa principale alla base della gluten sensitivity potrebbe essere un particolare profilo disbiotico caratterizzato da una diminuzione di alcuni batteri, quali Firmicutes e Bifidobacteria, che sono tra i principali produttori di butirrato intestinale. Gli acidi grassi a catena corta o SCFAs, come il butirrato appunto, sembrerebbero fondamentali nel favorire e mantenere l’integrità della barriera intestinale. Il butirrato in particolar modo apporta il maggior contributo in termini energetici e di produzione di mucina protettiva sia nei confronti dell’epitelio stesso sia nel prevenire la traslocazione di patogeni in circolo. Per cui una riduzione dei batteri produttori di butirrato potrebbe avere un importante influenza sulla permeabilità intestinale.

Secondo queste ipotesi la soluzione per la gluten sensitivity potrebbe essere un supplemento di probiotici e prebiotici, accompagnato da una dieta bilanciata e da un corretto stile di vita, al fine di migliorare la disbiosi e così ridurre la sensibilità al glutine. Ovviamente è necessario approfondire ulteriormente la correlazione tra gluten sensitivity e disbiosi intestinale. Attendiamo quindi ulteriori studi.

Bibliografia

A New Proposal for the Pathogenic Mechanism of Non-Coeliac/Non-Allergic Gluten/Wheat Sensitivity: Piecing Together the Puzzle of Recent Scientific Evidence

Indagine conoscitiva sulla sensibilità al glutine non celiaca promossa dall’Associazione Italiana. Celiachia (AIC) e Fondazione Celiachia (FC). Relatore Prof U. Volta, Univ. Bologna, Coordinatore del Board CS AIC

Pensavo fosse allergia … invece era FPIES

“ Dottore, sono molto spaventata! Il mio bambino ha vomitato un paio d’ore dopo aver mangiato ed ora dorme profondamente; non riesco a svegliarlo!”

Di fronte ad una telefonata del genere , il pediatra potrebbe dare un paio di tipi di risposte, riassunti come segue:

  1. “Non si preoccupi signora, può essere un virus gastrointestinale”
  2. “Che cos’ha mangiato? … Potrebbe essere una reazione allergica”

Nel primo caso, quando riceverà la seconda telefonata della mamma, preoccupatissima per il ripetersi dell’episodio, probabilmente passerà alla seconda tipologia di risposta; chi, invece, darà direttamente la seconda risposta si troverà di fronte ad indagini per allergie alimentari completamente negative. Intanto il bambino sarà stato messo a dieta per alimenti “sospetti” senza la certezza di aver risolto il problema.

Se non sia stato fatto prima, sarà allora il caso di pensare a qualcos’altro (con o senza l’aiuto auspicabile di uno specialista allergologo). Ma a cosa?

Il nome completo è quasi impronunciabile, soprattutto per chi non è molto bravo con l’inglese: Food Protein – Induced Enterocolitis Syndrome; sarà molto più semplice usare la sua sigla, FPIES.

Si tratta di una sindrome indotta dalle proteine del cibo, non Ig-E mediata: questo spiega perché i test per allergie risultino negativi. Dopo un intervallo di 1- 6 ore dall’assunzione delle proteine incriminate compare un intenso attacco di vomito, talvolta accompagnato da diarrea; segue uno stato di ipotensione e letargia, dopodiché il soggetto interessato ritorna in completo benessere.

L’unica strada per farne diagnosi è il TPO, cioè il Test di Provocazione Orale, durante il quale vengono somministrati gli alimenti sospetti per trovare quello che scatena la sindrome.

Qual è il meccanismo alla base della FPIES? Purtroppo non siamo ancora in grado di rispondere con precisione a tale domanda. Probabilmente le proteine alimentari scatenano un’infiammazione locale sulle pareti del tubo digerente causando i sintomi gastrointestinali caratteristici.

Latte e soia sono i cibi più frequentemente responsabili di FPIES; tra quelli meno comuni troviamo grano, uova, pesce e legumi. Nella maggior parte dei casi, le reazioni sono scatenate da una singola tipologia di alimento, anche se, qualche volta, gli alimenti scatenanti potrebbero essere multipli.

Sebbene ci troviamo di fronte ad una sindrome prevalentemente pediatrica, non sono rari dati riguardanti gli adulti.

Si guarisce? Generalmente si; tuttavia non mancano casi in cui la FPIES si sia convertita in allergia alimentare Ig-E mediata.

L’unica modalità di cui oggi disponiamo per il suo trattamento è l’eliminazione degli alimenti scatenanti  fino alla loro re-introduzione, da testare sotto forma di TPO in ambiente medico controllato.

BIBLIOGRAFIA

  • Khanna N et al. FPIES: Reviewing the Management of Food – Protein Induced Enterocolitis Syndrome. Case Rep Pediatr. Epub 2016 Mar 8.
  • Michelet M et al. Food protein-induced enterocolitis syndrome – a review of the literature with focus on clinical management. J Asthma Allergy. 2017; 10: 197-207.

Sindrome sgombroide, cos’è e come prevenirla

La sindrome sgombroide è una patologia alimentare causata dal consumo di prodotti ittici contaminati da batteri in assenza di modificazioni organolettiche. Tali batteri non patogeni, sono capaci di trasformare l’istidina, un amminoacido presente in alcune specie di pesci, in istamina che, se in grandi quantità, è responsabile della malattia. I pesci più coinvolti appartengono alla famiglia Scombridae, tra cui sgombro, tonno e tonno a pinne gialle, ma anche i clupeidi e i ciprinidi.

Dopo il pesce, i formaggi sono gli alimenti più comunemente associati all’avvelenamento da sgombrotossina. Tuttavia, la produzione di istamina può verificarsi in altri alimenti come i cibi fermentati, ad es. vino, salsiccia secca, crauti, miso e salsa di soia.

La formazione di istamina

L’istidina è trasformata in istamina dall’attività di batteri; le Enterobacteriaceae sono i maggiori produttori di istamina; altre specie appartengono ai generi Clostridium, Vibrio, Lactobacillus e Photobacterium oltre che ai ceppi diMorganella morganii, Morganella psychrotolerans, Hafnia alvei, e Raoultella planticola. Tali batteri si trovano normalmente nell’ambiente marino e sono presenti sulle branchie e nell’intestino dei pesci. In condizioni di conservazione inadatte, essi producono, durante la loro crescita, l’enzima istidina decarbossilasi, che trasforma l’istidina in istamina.

L’istamina non è quindi presente nel pesce vivo, ma è prodotta dopo la sua morte, quindi, per impedire la crescita batterica e per arrestare la formazione di istamina è importante rispettare la catena del freddo durante tutte le fasi della lavorazione del pesce (cattura, trasporto, consegna, vendita).

Il pesce contenente istamina non cambia sapore né odore, quindi non è possibile capire se sia pesce alterato oppure no. Inoltre, l’istamina è termoresistente, il che significa che né la cottura né la sterilizzazione decontaminano un pesce con elevati livelli di istamina. 

Concentrazioni di istamina nel pesce e dose tossica

La quantità di istamina nel pesce è:

  • sicura se inferiore a 50 p.p.m. (parti per milione o mg/kg);
  • determina intossicazione in individui sensibili con concentrazioni da 50 a 200 p.p.m.;
  • presumibilmente tossica con concentrazioni da 200 a 1000 p.p.m.;
  • tossica con concentrazioni superiori a 1000 p.p.m.

La dose per la manifestazione clinica della sindrome sgombroide è influenzata da numerosi fattori, come la sensibilità individuale, il peso corporeo, la composizione del pasto (alcool, verdure e formaggi), i farmaci, oltre ad altre patologie, allergie ed al fumo di tabacco.

Generalmente l’assunzione di dosi di istamina:

  • da 8 a 40 mg causa lieve intossicazione;
  • da 20 a 1000 mg causa problemi di natura moderata;
  • da 1500 a 4000 mg e più causa disturbi gravi.

Sintomi

L’insorgenza dei sintomi della sindrome sgombroide varia da qualche minuto a qualche ora dal consumo del pesce contenente istamina. Le manifestazioni cliniche comprendono: sensazione di calore, orticaria,
rash cutaneo localizzato principalmente al viso e al collo, edema facciale, ponfi, prurito, diarrea, dolore addominale, nausea, vomito, gonfiore della bocca e della lingua, mal di testa, palpitazioni, formicolio, disturbi alla visione, tremori, debolezza.


L’insorgenza dei sintomi della sindrome sgombroide varia da qualche minuto a qualche ora dal consumo del pesce contenente istamina. Le manifestazioni cliniche comprendono: sensazione di calore, orticaria,
rash cutaneo localizzato principalmente al viso e al collo, edema facciale, ponfi, prurito, diarrea, dolore addominale, nausea, vomito, gonfiore della bocca e della lingua, mal di testa, palpitazioni, formicolio, disturbi alla visione, tremori, debolezza.

Meno frequenti sono i sintomi che coinvolgono il sistema nervoso centrale come ansia ed eccitazione.

Spesso il ricovero in ospedale è necessario e nei casi più gravi tale avvelenamento può portare anche alla morte.

Prevenzione della sindrome sgombroide

Il raffreddamento del prodotto subito dopo la morte del pesce è il principio chiave per prevenire la comparsa di istamina. Successivamente alla pesca deve quindi essere rispettata la catena del freddo fino alla cucina, per cui è opportuno prestare attenzione alle modalità di trasporto, utilizzando buste termiche per riporre, il più breve tempo possibile (soprattutto nei mesi estivi), il prodotto pescato. Infine, una volta a casa, il pesce va subito messo in frigorifero, ad una temperatura compresa fra 0 e 4 gradi, e consumato entro 48-72 ore. Se invece si prevede di mangiarlo oltre tale tempo, è bene congelarlo. Anche lo scongelamento del pesce, se pure congelato e conservato in maniera ottimale, è considerato una fase a rischio.

Bibliografia

Espe M. (2008). Understanding factors affecting fish quality in farmed fish. Improving farmed fish quality and safety. Øyvind Lie Ed., CRC Press WP, p. 243.

Lehane L, Olley J. (2000). Histamine fish poisoning revisited. Int J Food Microbiol. 58:1-37.

Seafood network information center, 2009. (http://seafood.ucdavis.edu/haccp/compendium/chapt27.htm)

Ababouch L., (2002). HACCP in the fish canning industry. Safety and quality issues in fish processing, Allan Bremner ed. Woodhead Publishing Limited, Cambridge, UK.

Emborg J. Dalgaard P., Ahrens P. (2006). Morganella psychrotolerans sp. nov., a histamine producing bacterium isolated from various seafoods. Int. J. Syst.Evol.Microbiol. 56, 2473–2479.

Maintz, L., Novak, N. (2007). Histamine and histamine intolerance. Am. J. Clin. Nutr. 85, 1185–1196.

Hungerford J.M. (2010). Scombroid poisoning: a review. Toxicon 56, 231-243.

Taylor S.L. (1986). Histamine food poisoning: toxicology and clinical aspects. Crit.Rev.Toxicol.17, 91–128.

McLauchlin, J., Little, C.L., Grant, K.A. and Mithani, V. (2005). Scombrotoxic fish poisoning. Journal of Public Health, 28, (1), 61-62.

FODMAP e benessere intestinale

Recenti ricerche sulla relazione tra alimentazione e disturbi gastrointestinali hanno mostrato che, alcuni tipi di carboidrati sono la causa più frequente della sintomatologia dell’intestino irritabile. Questi carboidrati sono presenti in un’ampia gamma di alimenti, che include gli zuccheri raffinati, gli amidi e le fibre legnose formati da decine o centinaia di unità ripetitive legate tra loro in modo estremamente complesso. Queste sostanze vengono identificate con l’acronimo FODMAP, formato dalle iniziali dei nomi inglesi (Fermentable Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides And Polyols, ovvero oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili). I FODMAP sono in genere sostanze osmoticamente attive, che quindi richiamano acqua nel lume intestinale. Fanno parte di questo gruppo sostanze che si ritrovano facilmente negli alimenti che consumiamo quotidianamente, quali fruttosio, lattosio, polioli, fruttani e galattani. Vediamo in dettaglio di cosa stiamo parliando:

Il fruttosio è un monosaccaride, che ha la stessa formula del glucosio, ma diversa struttura chimica. È abbondante nella frutta e nel miele. Inoltre è ampiamente utilizzato nella produzione di cibo industriale, soprattutto bevande.

Il lattosio è un disaccaride che si trova nel latte. La sua digestione dipende da un enzima chiamato lattasi, che agisce a livello intestinale. Quando c’è un deficit di lattasi, il lattosio rimane nell’intestino e viene fermentato dai batteri con conseguente produzione di gas e diarrea. Il deficit di lattasi è una condizione molto comune in età adulta.

I polioli sono carboidrati usati spesso come dolcificanti in sostituzione allo zucchero. I più comuni sono maltitolo, sorbitolo e isomalto. Sono spesso aggiunti alle gomme da masticare perché non sono metabolizzati dai batteri della bocca e non favoriscono le carie. Se assunti in eccesso possono causare disturbi gastrointestinali, diarrea e flatulenza, in quanto i polioli vengono assorbiti per diffusione passiva con maggiore difficoltà rispetto al glucosio e al fruttosio. Non bisognerebbe assumerne più di  20-30 g/die.

I fruttani sono zuccheri a catena corta costituiti da molecole di fruttosio legate tra di loro con una molecola di glucosio al termine della catena. Si trovano in particolare in tutti i prodotti a base di grano e molto comuni come pane, pasta, cereali.

I galattani sono carboidrati di diverse dimensioni contenenti galattosio. Si trovano soprattutto nei legumi, quindi fagioli, lenticchie, ceci, piselli e soia.

Quello che accomuna i componenti di questo gruppo è la bassa capacità di assorbimento o digestione nell’intestino, e ciò provoca in soggetti sensibili sintomi quali dolore addominale, diarrea, flatulenza, gonfiore, costipazione, meteorismo e stanchezza, tutti sintomi spesso associati alla comune sindrome dell’intestino irritabile (IBS).

La dieta Low-FODMAP si basa sulla restrizione del consumo di elementi ricchi dei carboidrati indicati per un determinato periodo di tempo, per poi reintrodurli un po’ alla volta, eliminando del tutto quelli che creano i sintomi maggiori nel paziente. Questo dovrebbe determinare una diminuzione dei sintomi e un miglioramento dello stato di salute intestinale. Negli ultimi anni diversi studi hanno mostrato l’efficacia della dieta Low-FODMAP che risulta essere un valido strumento per risolvere disturbi gastrointestinali ricorrenti del quale non si conosce uno specifico fattore causale.

La dieta Low-FODMAP è stata impiegata con successo anche in patologie nelle quali è stata dimostrata disbiosi o sovracrescita del microbiota intestinale (SIBO). Studi osservazionali hanno dimostrato che pazienti affetti da malattia di Crohn e colite ulcerosa si sono giovati della dieta Low-FODMAP. Attualmente diverse autorevoli istituzioni, quali il NICE e la British Dietetic Association, consigliano la dieta Low-FODMAP, sotto controllo di un nutrizionista esperto, nella terapia dei pazienti affetti da IBS e che non rispondono a un primo intervento dietetico basato su consigli alimentari generali. Ogni piano terapeutico per i pazienti con IBS dovrebbe prevedere, come punto di partenza, un regime dietetico che, oltre a tenere conto delle buone norme alimentari generali, sia a basso contenuto di FODMAP.

Particolare attenzione va posta nel mantenere i valori nutrizionali e il contenuto in fibre e calcio. Molti pazienti con IBS, nell’intento di migliorare i sintomi, tentano da soli delle modifiche dietetiche e quando giungono all’osservazione del medico stanno già seguendo diete che però si rivelano sbilanciate con riduzione dei carboidrati e delle fibre ed eccesso di lipidi e proteine. Per questo è consigliabile prescrivere la dieta Low-FODMAP sotto controllo di personale esperto nella gestione dietetica. Per ottimizzare la risposta sintomatologica inoltre, prima di iniziare una dieta Low-FODMAP, è consigliabile valutare la dieta abituale del paziente tramite un diario alimentare, in modo da alterare il meno possibile le abitudini e le preferenze.

La dieta Low-FODMAP non va comunque considerata una dieta di esclusione. Va considerata invece come una dieta di sostituzione dei cibi ad alto contenuto, con quelli a basso contenuto di FODMAP.

References

Dietary poorly absorbed, short-chain carbohydrates increase delivery of water and fermentable substrates to the proximal colon (Barrett JS1Gearry RBMuir JGIrving PMRose RRosella OHaines MLShepherd SJGibson PR.)

Dieta Low-FODMAP. Di cosa parliamo? Solo per l’intestino irritabile? (Enrico Stefano Corazziari Senior Consultant, Istituto Clinico Humanitas. Rozzano). Rivista Società Italiana di Medicina Generale

Fructose malabsorption and intolerance: effects of fructose with and without simultaneous glucose ingestion (Latulippe ME1Skoog SM)

Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach (Peter R Gibson and Susan J Shepherd)

SNAS (Sindrome Sistemica da Allergia al Nichel)

Cosa è il Nichel e dove si trova.

Il nichel è un metallo pesante duro, bianco-argenteo, altamente resistente all’aria e acqua. E’ un elemento onnipresente che si trova nel suolo, nell’acqua, nell’aria e nella biosfera.

La maggior parte del nichel prodotto nel mondo viene utilizzato per la produzione di acciaio inossidabile, ed è usato prevalentemente per la produzione di attrezzature, per il trattamento degli alimenti e per i contenitori. Lo ritroviamo, inoltre, in detersivi, saponi, cosmetici ed è contenuto anche nel tabacco.

Per quanto concerne gli alimenti, invece, il contenuto di nickel nei prodotti vegetali è quattro volte superiore rispetto a quanto presente nei prodotti animali (carne, latte e derivati, uova).

I vegetali, dunque, sono la maggior fonte di nickel alimentare per l’uomo.

Il contenuto di nichel nella normale dieta, inoltre, è fortemente influenzato dalla concentrazione di nickel nel terreno e dal rapporto tra alimenti vegetali ed alimenti animali.

Forme cliniche associate al Nichel.

Il nichel è la principale causa di DAC (dermatite allergica da contatto) ed è la principale causa di allergia ai metalli. E’ bene evidenziare che esso è responsabile di un numero di casi di DAC maggiore rispetto a quelli causati da tutti gli altri metalli considerati globalmente.

La prevalenza appare variabile in funzione degli studi e delle popolazioni selezionate ma certamente negli studi più datati la prevalenza della sensibilizzazione al nickel nella popolazione generale oscillava fra il 4% e il 13%. Studi epidemiologici più recenti, invece, riportano una prevalenza media generale di circa il 15-20%.

Secondo dati pubblicati dal sistema europeo di vigilanza sulle allergie da contatto (ESSCA) nel 2004, è confermato che l’allergia al nickel in Europa, è di circa il 20%; in particolare l’Italia sarebbe il primo Paese in Europa per prevalenza di soggetti allergici al nickel (32,1%), mentre la Danimarca sarebbe ultima con una prevalenza del 9,7%.

Dunque, all’allergia al nichel sono attribuite varie modalità di presentazione, cutanee, localizzate o sistemiche, ed extracutanee. Tra cui distinguiamo:

  1. la Dermatite Allergica da Contatto (DAC) succitata,
  2. la Sindrome Sistemica da Allergia al Nichel (SNAS), la quale, in particolare, si presenta con manifestazioni di due tipi:
    1. cutanee (cosiddetta dermatite da contatto sistemica o DSC)
    2. extracutanee (gastrointestinali, respiratorie, neurologiche etc.).

Ricapitolandom quindi, la forma clinica classica determinata dall’allergia al nickel pare essere la dermatite allergica da contatto (DAC) ed è usualmente facile da riconoscere in quanto appare come un eczema zonale confinato alle sedi cutanee a stretto contatto con oggetti rilascianti nickel come i lobi delle orecchie (orecchini), i polsi (orologi), il collo (collane), e la regione ombelicale (bottoni dei jeans).

Queste ricorrenti eruzioni eczematose nelle sedi di contatto diretto con il nichel sono anchedenominate eruzioni primarie.

Ma attualmente le preoccupazioni maggiori riguardano il ruolo che il nickel riveste negli alimenti e le conseguenze dello stesso nella dieta di un soggetto allergico.

Vediamo quindi più nel dettaglio la SNAS.

SNAS (Sindrome sistemica da allergia al nichel)

Negli anni ’70 alcuni autori notarono che un considerevole numero di pazienti sensibilizzati al nickel presentava dermatite in sedi diverse da quelle che erano state in contatto con oggetti placcati con questo metallo. Le sedi più comuni di queste eruzioni, cosiddette eruzioni secondarie, eczematose o meno, erano le pieghe dei gomiti, il collo e l’interno delle cosce, oltre che il palmo delle mani, che poteva a sua volta essere interessato da una dermatite vescicolare ricorrente.

Descritti frequentemente anche l’eczema delle palpebre, l’eczema della regione ano-genitale e l’eczema cheratosico dei gomiti.

Ricordiamo, inoltre, che nelle situazioni più gravi oltre a sintomi cutanei, ci possono essere anche sintomi respiratori, gastrointestinali o neurologici. La presenza di questi sintomi correlati all’ingestione di alimenti ricchi di Nickel è definita appunto Sindrome Sistemica da Allergia al Nichel (Systemic Nickel Allergy Syndrome o SNAS).

I sintomi della SNAS sono orticaria, prurito, dolore addominale, diarrea o costipazione, flatulenza, meteorismo, e altri sintomi aspecifici come cefalea, astenia, aftosi ricorrente.

Quindi oltre a sintomi definiti come ‘cutanei’ che si hanno nella maggior parte dei soggetti, nella SNAS ricorrono soprattutto anche i sintomi extracutanei:

  • A carico dell’apparato gastrointestinale (dolori addominali, diarrea, vomito,

meteorismo, pirosi, nausea, stipsi etc.)

  • A carico dell’apparato respiratorio (rinite ed asma),
  • Neurologici (cefalea),
  • Generali (febbre, fibromialgie, artralgie, sindrome tensione-stanchezza etc.).

Diagnosi di allergia al Nichel

La diagnosi di DAC da nickel si avvale, ovviamente, del patch test. E’ il test specifico della DAC ed esplora le reazioni locali di ipersensibilità ritardata, cellulo-mediata. Esso riproduce la modalità dell’esposizione del paziente al metallo, cioè il contatto cutaneo.

Il patch test esprime esclusivamente una condizione di sensibilizzazione ed un risultato positivo non è necessariamente un indicatore di malattia clinica (sensibilizzazione non significa infatti allergia).

Decisamente più complesso è il problema della diagnosi delle manifestazione della SNAS, sia nelle forme cutanee (dermatite sistemica da contatto) che extracutanee.

Queste manifestazioni sono legate all’esposizione per via respiratoria o transcutanea o parenterale o, infine, alimentare al metallo. L’unica possibilità diagnostica conclusiva è quella che riproduca l’esposizione naturale cioè il test di esposizione.

Nella patologia indotta dall’esposizione al nickel per via inalatoria, cioè per i rari casi di rinite e di asma da nickel, ci si avvale soprattutto del test di provocazione nasale con valutazione clinica e strumentale.

Nel caso dell’esposizione per via alimentare, cioè per la diagnostica di tutte quelle molteplici manifestazioni cutanee ed extracutanee correlate all’assunzione del nickel per via alimentare, il procedimento diagnostico prevede, come per tutte le allergie ed intolleranze alimentari, il test di provocazione orale con l’alimento sospetto preceduto dalla dieta di eliminazione diagnosticadell’alimento stesso. Altri eventuali test, come ad esempio il patch o il prick che taluni eseguono con solfato di nickel, hanno solo valore orientativo, di supporto, ma non sono da considerarsi diagnostici.

Il test di eliminazione così come comunemente eseguito nella diagnostica delle reazioni averse agli alimenti, immunomediate e non immunomediate, non è eseguibile, nel senso che non è possibile eliminare completamente l’assunzione del nickel per via alimentare trattandosi di un metallo ubiquitariamente presente.

Ci si deve limitare pertanto a proporre una dieta a contenuto di nickel ridotto rispetto a quanto normalmente assunto.

Con la dieta di eliminazione si deve ottenere un netto miglioramento delle patologie per le quali si sospetta la responsabilità del metallo, in misura di almeno l’80%, senza l’interferenza legata a terapie farmacologiche concomitanti.

Tuttavia, non è definito uno score obiettivo per valutare il miglioramento ed in alcuni casi ci si deve affidare alla sensazione soggettiva dei pazienti, notoriamente non sempre affidabile.

Infine, attualmente è a disposizione in commercio un vaccino desensibilizzante che, attraverso la somministrazione di dosi crescenti di nichel, sarebbe in grado di ripristinare la tolleranza nei soggetti affetti da SNAS modulando la flogosi allergica, modificando il pattern di secrezione di citochine, riducendo i sintomi e il consumo di farmaci, senza dover ricorrere a restrizioni dietetiche potenzialmente dannose per la salute.

Sebbene alcune evidenze abbiano dimostrato la sua efficacia, tale trattamento è tuttora oggetto di discussione.

Ulteriori studi saranno necessari per supportarne l’utilizzo nella pratica clinica.

Nichel nella dieta

Il nichel è distribuito negli alimenti a concentrazioni variabili. Ed esistono dei veri e propri elenchi di alimenti disponibili in letteratura, le tabelle tuttavia molto spesso sono discordanti e difficili da confrontare, e le soglie di concentrazione espresse in mg/kg variano tantissimo.

Si passa da elenchi degli anni ‘80 e ‘90 (come quello pubblicato della Swedish Food Administration che consiglia di escludere alimenti con contenuto in nichel> 0,5 mg/kg ) in cui i cibi elencati sono pochissimi, a elenchi decisamente più ampi degli anni recenti provenienti da fonti italiane in cui la soglia è stata per esempio spostata a 0,03 mg/kg.

La definizione “ad alto contenuto di nichel” non ha pertanto un valore univoco su cui fare fondamento e perde quin­di di significato.

Oltre al diverso contenuto in nichel considerato “elevato” altre raccomandazioni risultano spesso confuse. Una di queste riguarda i pomodori, alimento con un moderato/basso contenuto di nichel proibiti in alcune diete ma con­sentiti in altre. Gli autori che optano per l’esclusione del pomodoro avallano la loro posizione in base alla consi­derazione che il pomodoro, essendo un alimento acido, può facilitare il rilascio di nichel da pentolame in acciaio inossidabile. Una concentrazione effettivamente elevata si trova invece nel concentrato di pomodoro.

La dieta proposta da alcuni Autori prevede inoltre l’eliminazione di cibi a basso contenuto di nichel per un potenziale effetto amplificatore dei sintomi correlati all’assunzione di cibi ricchi in nichel, si parla in particolare di: birra, vino (specialmente rosso), cipolle e carote, mele, agrumi e spremute di agrumi.

Nonostante queste grosse discrepanze, c’è un consenso diffuso nel considerare i seguenti alimenti ad alto contenuto di nichel, a prescindere dal contenuto di nichel nel suolo su cui sono coltivati come: arachidi, fagioli, lenticchie, piselli, soia, avena, cacao (e cioccolato), noci e nocciole, farina integrale.

A causa dell’elevato numero di soggetti intolleranti al nichel nel nostro Paese, ulteriori studi sono auspicabili per maggiori diagnosi nella pratica clinica.

Bibliografia

  1. Manam S et al. The association between atopic dermatitis and food allergy in adults. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;14(5):423­9
  2. Feuille  E,  et  al.  Food  Protein-­‐Induced  Enterocolitis  Syndrome,  Allergic Proctocolitis, and Enteropathy. Curr Allergy Asthma Rep. 2015 Aug;15(8):546.
  3. Büyüköztürk S, et al. Oral nickel exposure may induce Type I hypersensitivity reaction   in   nickel-­‐sensitized   subjects.   Int   Immunopharmacol.   2015 May;26(1):92-6.
  4. Antico et al. Nickel sensitization and dietary nickel are a substantial cause of symptoms  provocation  in  patients  with  chronic  allergic-­‐like  dermatitis syndromes. Allergy Rhinol (Providence). 2015 Jan;6(1):56-63.
  5. Goldenberg A, et al. Update on systemic nickel allergy syndrome and diet.Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2015 Jan;47(1):25-6.
  6. Di Gioacchino M, et al. Nickel oral hyposensitization in patients with systemic nickel allergy syndrome. Ann Med. 2014 Feb;46(1):31‐7.
  7. Pizzutelli S. Systemic nickel hypersensitivity and diet: myth or reality? Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2011 Feb;43(1):5-­‐18.
  8. Schiavino D, Nucera E, Alonzi C, Buonomo A, Pollastrini E, Roncallo C, De Pasquale T, Lombardo C, La Torre G, Sabato V, Pecora V, Patriarca G. A clinical trial of oral hyposensitization in systemic allergy to nickel. Int J Immunopathol Pharmacol. 2006 Jul- Sep;19(3):593-600.
  9. Falagiani P, Di Gioacchino M, Ricciardi L, Minciullo PM, Saitta S, Carni A, Santoro G, Gangemi S, Minelli M, Bozzetti MP, Massari S, Mauro S, Schiavino D. Systemic nickel allergy syndrome (SNAS). Rev Port Imunoalergologia 2008; 16 (2):135-147.
  10. Pizzutelli Silvio. “Allergologia per il pediatra. Terza Edizione”. Editeam 2010.

ALLERGIE ALIMENTARI: LE LTPns (lipid transfer protein)

Le allergie alimentari sono argomento molto complesso, che come tutte le patologie di carattere sistemico, devono essere trattate con uno sguardo multidisciplinare.

Di conseguenza non è il caso di fare diagnosi “fai-da-te” o ricorrere a test discutibili: è fondamentale riferirsi ad una equipe di specialisti e in particolare ad un allergologo, che possa attivare un percorso diagnostico/terapeutico corretto.

L’area mediterranea (sud Italia e Spagna in particolare) è attualmente la più colpita da l’allergia alimentare legata alle LTPns.

Le LTP (Lipid Transfer Protein) sono proteine che trasferiscono i lipidi in modo non specifico. Sono state scoperte oltre un trentennio fa, ma ci sono ancora delle lacune sulla loro funzione fisiologica. Sembrano svolgere attività di difesa dei frutti e per tale motivo sono localizzate prevalentemente nella buccia e nella parte esterna dei frutti.

La LTP (Lipid Transfer Protein) è una proteina che si ritrova principalmente nella buccia dei frutti delle Rosacee, famiglia che comprende la maggior parte degli alberi da frutto (pesco, melo, pero, ciliegio, susino, mandorlo, nespolo, sorbo, albicocco, melo e pero cotogno, ecc.) ma anche nelle noci, nocciole, arachidi, grano, riso, lupino, mais, ecc..

Queste proteine si trovano in tutti i frutti e vegetali, ma anche nei semi e cereali, e sono codificate da famiglie di geni di grandi dimensioni e abbondantemente espresse nella maggior parte dei tessuti. La loro vasta abbondanza indica la loro importanza per la sopravvivenza e la riproduzione dei vegetali.

Strutturalmente, le LTP sono proteine piccole e solubili, ricche di cisteina, ripiegate attraverso ponti solfuri in una struttura molto compatta, che è estremamente stabile al calore e alla digestione, caratteristica che aumenta la probabilità di assorbimento sistemico e il manifestarsi di gravi reazioni allergiche. Le LTP hanno un’alta reattività crociata tra di loro causando frequentemente nei pazienti sensibilizzati, più allergie clinicamente rilevanti a diversi alimenti vegetali; una situazione che è stata definita sindrome da LTP.

La sensibilizzazione clinica alle LTPns può essere completamente asintomatica (riscontro occasionale nel corso di indagini allergologiche) o dare luogo ad una serie di manifestazioni cliniche che vanno dalla Sindrome Orale Allergica a manifestazioni sistemiche quali orticaria/angioedema fino al quadro dell’anafilassi.

L’ampia diffusione della LTP in natura comporta una lunga lista di alimenti vegetali per i quali sono state riportate reazioni anafilattiche. Nel paziente sensibilizzati, vi è un alto rischio di reattività crociata che è tuttavia estremamente variabile in funzione del livello delle IgE specifiche per Pru P3 (LTP presente nella pesca) . Un aspetto particolare della sensibilizzazione alle LTP è che le manifestazioni cliniche spesso si manifestano solo in presenza di cofattori (sforzo fisico postprandiale, assunzione contemporanea di farmaci antinfiammatori non steroidei, di alcool, presenza di patologie infiammatorie, soprattutto gastrointestinali e dalla assunzione contemporanea di diversi alimenti contenenti LTP).

Il primo step per avere una diagnosi precisa è rivolgersi ad un allergologo che dopo un’ampia e approfondita anamnesi esegue lo Skin-prick-test: (il test prevede l’applicazione sulla pelle dell’avambraccio di una goccia di un estratto allergenico e successiva puntura con micro lancette che permettono all’estratto di penetrare nello strato superficiale della pelle. Se il paziente è sensibilizzato si manifesterà la comparsa di un eritema e di un pomfo pruriginoso).

L’accuratezza diagnostica di questo test dipende dalla qualità degli estratti allergenici utilizzati. Oltre ai test cutanei è possibile perfezionare la diagnosi con indagini di II livello come la determinazione delle IgE sieriche per le molecole. In alcuni casi si può ricorrere al Test di provocazione orale con l’alimento sospetto (questo test va sempre eseguito in ambiente protetto per il rischio di anafilassi).

Non si esclude in futuro l’analisi quantitativa delle LTP nei prodotti alimentari che potrebbe consentire l’identificazione e/o la produzione di alimenti a basso contenuto di LTP, riducendo così il rischio per i pazienti con allergia LTP. Inoltre, dati sperimentali spagnoli dimostrano che l’immunoterapia sublinguale potrebbe fornire un’opzione terapeutica per i pazienti con allergia LTP, al momento per pesca e arachidi.

Cosa fare dopo la diagnosi?

Poiché al momento non esiste una terapia specifica per curare l’allergia alimentare, l’unica possibilità è l’allontanamento dalla dieta degli alimenti cui il paziente ha manifestato sintomi. Per evitare squilibri nutrizionali conseguenti a diete di restrizione, è opportuno affidarsi a gruppi polispecialistici che prevedono al loro interno la figura del biologo nutrizionista capace di indirizzare verso una dieta corretta ed equilibrata.

Dopo l’anamnesi visionata con allergologo, si inizia con un piano alimentare antinfiammatorio, che limiti al minimo gli alimenti istamino-liberatori, fermo restando che il protocollo base è incentrato sull’esclusione degli alimenti cui il soggetto risulta positivo ed ha manifestato sintomi.

E’ importante che il paziente sia ben informato, sia in costante comunicazione col nutrizionista e compili un diario alimentare giornaliero, in cui riportare gli eventuali sintomi e i cibi ad esso collegati. Questo per far sì che il piano alimentare sia personalizzato e sia di supporto alla eventuale terapia farmacologica prescritta dallo specilista.

Le indicazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto con il medico. E’ pertanto opportuno consultare il proprio medico curante e/o lo specialista.

SI RINGRAZIA IL DOTT. CATELLO ROMANO, MEDICO SPECIALISTA ALLERGOLOGO, PER IL SUPPORTO, LE CORREZIONI E I SUGGERIMENTI UTILI ALLA STESURA DEL PRESENTE ARTICOLO

BIBLIOGRAFIA

1. Planta. 2016; 244(5): 971–997. Published online 2016 Aug 25.

Lipid transfer proteins: classification, nomenclature, structure, and function

Tiina A. Salminen,Kristina Blomqvist and Johan Edqvist

2. Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Jun;46(3):211-24. doi: 10.1007/s12016-012-8338-7.

The biochemical basis and clinical evidence of food allergy due to lipid transfer proteins: a comprehensive review.

Van Winkle RC1,Chang C.

3. Protein Sci. 2008 Feb; 17(2): 191–198. doi:10.1110/ps.073300108

The biochemistry and biology of extracellular plant lipid-transfer proteins (LTPs)

Trevor H. Yeats and Jocelyn K.C. Rose

Clin Exp Allergy. 2017 Mar;47(3):339-350. doi: 10.1111/cea.12901.

The clinical and immunological effects of Pru p 3 sublingual immunotherapy on peach and peanut allergy in patients with systemic reactions.

Gomez F, Bogas G, Gonzalez M, Campo P, Salas M, Diaz-Perales A, Rodriguez MJ,Prieto A, Barber D, Blanca M, Torres MJ, Mayorga C.

Int Arch Allergy Immunol. 2007;144(1):57-63. Epub 2007 May 14.

Detection of some safe plant-derived foods for LTP-allergic patients.

Asero R, Mistrello G, Roncarolo D, Amato S.

SITI INTERNET

http://www.pontilenews.it/1323/SALUTE/ltp-quella-strana-allergia-alimentare.html

http://www.ospedaleniguarda.it/news/leggi/allergie-alimentari-e-se-fosse-la-sindrome-ltp

https://www.studiomedicobordignon.it/index.phpoption=com_content&view=article&id=118:molecolari-lipid-transfer-protein-ltp-nsltp&catid=123:eziologia&Itemid=55